Een gezonde leefomgeving

Als epidemioloog probeer ik beter te begrijpen hoe bepaalde factoren in de leef- of werkomgeving, zoals luchtvervuiling of de verspreiding van ziekteverwekkers, de gezondheid van mensen beïnvloeden. Idealiter leidt deze kennis tot duurzame interventies die mensen langer, en vooral ook langer in goede gezondheid, laten leven. Sinds het einde van de negentiende eeuw is de levensverwachting in Nederland drastisch gestegen. Dit hebben we onder meer te danken aan ingrijpende hygiënemaatregelen zoals de aanleg van riolering, betere leefomstandigheden en voeding, en verbeterde preventieve en curatieve gezondheidszorg. Toch bestaan er nog steeds grote gezondheidsverschillen tussen Nederlandse wijken of regio’s, wat laat zien dat er – met een systemische aanpak – nog veel verbetering mogelijk is.

Factoren in de leef- en werkomgeving kunnen de kans sterk beïnvloeden om astma en allergieën te krijgen. Ook kan blootstelling aan bijvoorbeeld luchtvervuiling of tabaksrook de ernst van deze aandoeningen verergeren. De Britse arts Charles Blackley beschreef in 1873 als eerste dat de symptomen van hooikoorts experimenteel te linken zijn aan een allergische reactie door blootstelling aan pollen. Daarnaast merkte hij in die tijd al op dat de prevalentie van hooikoorts begon toe te nemen, met name onder stedelingen en dan in het bijzonder degenen die in welvaart leefden. Opmerkelijk genoeg leek hooikoorts niet voor te komen bij boeren, nota bene de groep met de hoogste blootstelling aan pollen. Deze paradox is nog steeds niet opgehelderd, en blijft mij nog steeds fascineren.

In 1873 waren luchtwegallergieën zoals hooikoorts en allergische astma, ondanks de door Blackley waargenomen stijging, nog een betrekkelijk zeldzaam fenomeen. Sinds de jaren zestig van de vorige eeuw nam de prevalentie aanzienlijk toe, met name in de Westerse wereld. In Nederland hebben intussen zo’n 600 duizend mensen astma, terwijl ongeveer een derde van alle Nederlanders allergische afweerstoffen hebben tegen pollen. De snelle stijging van allergische aandoeningen in welvarende landen laat zien dat dit niet te verklaren is door genetische verschillen tussen mensen: daarvoor gaan deze ontwikkelingen veel te snel. Maar wat verklaart de recente toename in luchtwegallergieën dan? Betere diagnose of bewustzijn van allergieën speelt ongetwijfeld mee, maar ook langdurige studies met dezelfde diagnostiek laten zien dat de toename daadwerkelijk objectief is aan te tonen. De verklaring schuilt vrijwel zeker in veranderingen in de leefomgeving die mensen gevoeliger hebben gemaakt voor een overdreven reactie van het afweersysteem op onschuldige stoffen afkomstig van bijvoorbeeld pollen, huisstofmijten, katten en honden. Welke veranderingen dit zijn weten we eigenlijk niet goed. En al helemaal niet hoe we de bestaande kennis kunnen inzetten om te voorkómen dat mensen allergieën ontwikkelen.

Net als in de tijd van Charles Blackley hebben boeren en kinderen die op een boerderij opgroeien nog steeds een opvallend lage prevalentie van hooikoorts. Blijkbaar leiden sommige aspecten van de trek naar de stad en het verlaten van het boerenleven ertoe dat het afweersysteem het vermogen verliest om pollen en andere allergenen als ongevaarlijk te beoordelen. Mogelijk speelt blootstelling aan een grotere diversiteit aan micro-organismen, het microbioom, bij boerenkinderen een rol. Het microbioom is immers van belang voor het ‘opvoeden’ van het immuunsysteem. De mens heeft duizenden jaren in de nabijheid geleefd van landbouwhuisdieren zoals runderen en varkens, én hun microbioom. Tegenwoordig hebben de meeste mensen in de Westerse wereld veel minder contact met dieren, planten en de bodem, en mogelijk daardoor ook een lagere en minder gevarieerde microbiële blootstelling. Door het werk in stoffige stallen krijgen boeren op latere leeftijd trouwens wél vaker andere longaandoeningen zoals chronische bronchitis of niet-allergische astma. Effecten van de leefomgeving op de gezondheid kunnen dus behoorlijk complex zijn: wat beschermt tegen de ene ziekte, kan juist leiden tot een hoger risico op de ander.

Bij een ideaal – maar om evidente redenen onuitvoerbaar – project om erachter te komen welke factoren er precies voor zorgen dat boerenkinderen minder vaak allergieën ontwikkelen dan hun leeftijdsgenoten zou je baby’s voor de geboorte moeten randomiseren waarbij het lot bepaalt of ze op een boerderij opgroeien of niet. Vervolgens worden deze kinderen regelmatig en langdurig gevolgd, waarbij zowel de gezondheid, de omgeving, en het microbioom in groot detail wordt onderzocht. Bij muizen worden dergelijke experimenten werkelijk uitgevoerd, maar de translatie naar de mens kent grote beperkingen. Bij menselijke proefpersonen zal dit experiment uiteraard onmogelijk zijn. Epidemiologen zijn aangewezen op het observeren van mensen in hun eigen leefomgeving, eventueel aangevuld met beperkte, ethisch acceptabele, ingrepen in de omgeving. Het langdurig opvolgen van pasgeboren kinderen uit een verschillende leefomgeving – boerderij, platteland, of stad – kan ons uiteindelijk ook veel vertellen over de risicofactoren voor allergieën en andere immunologische aandoeningen.

Dit is kostbaar onderzoek waarvoor een lange adem nodig is, maar wat kan leiden tot belangrijke inzichten in de interacties tussen omgeving, microbioom, en gezondheid, en het ontwikkelen van doelmatige preventieve maatregelen om mensen langer in goede gezondheid te laten leven.