Een kijkje in de hersenen

Keuze in de Zorg

Als gezondheidseconoom begon ik met een interesse in de manier waarop oligopolies in de zorgverzekeringsmarkt ontstaan. Een jaar geleden schreef ik voor Beste-ID over een onderwerp waar ik anders over ben gaan denken: marktwerking in de zorg. Ik betoogde dat als mensen zich op een markt anders gedragen dan dat wij verwachten op basis van economische theorie; de vrije markt zal niet werken, oligopolies zullen ontstaan en zorgpremies en -kosten zullen blijven stijgen. Een fenomeen dat we elk jaar opnieuw zien.

Ik leerde hoe ik met discrete keuze-experimenten een beter idee kon krijgen van de afwegingen (trade-offs) die mensen maken wanneer ze een keuze maken voor een zorgverzekering maar ook bijvoorbeeld voor een behandeling of artsenkeuze. In zo’n experiment wordt patiënten gevraagd te kiezen tussen verschillende opties. De opties verschillen in verschillende waardes van attributen, bijvoorbeeld prijs of kwaliteit. Met geavanceerde modellen, zoals de conditional logit van Nobelprijswinnaar Daniel McFadden en later de mixed logit model en latenteklasseanalyse (LCA), analyseren we hoe die afwegingen variëren tussen verschillende subgroepen of zelfs individuen in een populatie.

Eigenlijk voorspellen we met dergelijke hypothetische experimenten echter niet de keuze, maar een intentie. Er is een belangrijke discrepantie tussen een intentie en een keuze. Een intentie is gerelateerd aan een (beïnvloedbaar) proces, een keuze is een (definitieve) uitkomst. Ik vroeg me af wat mensen zo onvoorspelbaar maakt in het keuzeproces. Het antwoord was voor mij hetzelfde antwoord als een AI-ontwikkelaar zal geven: emoties. En juist in de gezondheidszorg spelen emoties of gevoelens een grote rol. Immers: de keuzes die een patiënt maakt heeft verregaande gevolgen voor haar zelf en de mensen om haar heen. Om die reden wordt in de IC in acute setting vaak anders besloten dan voorheen afgesproken.

‘Rationele Agent’

In de gezondheidszorg gaan we uit van de aannames van de nutsmaximalisatie, de basis van de moderne economie. Nutsmaximilisatie gaat ervan uit dat iedereen de voors en tegens weegt en de keuze maakt die zijn of haar ‘nut’ maximaliseert. Dit wordt ook wel de ‘rationele agent’ genoemd, inmiddels ook de focus van Artificial Intelligence. Wat is dat dan: ‘rationeel’?

Het nutsdenken vindt zijn oorsprong bij de oude Grieken. Aristoteles schreef over “pijn” en “plezier”. Mensen streven ernaar hun plezier te optimaliseren en hun pijn te beperken – zo beschrijft Aristoteles de manier waarop plezier en pijn kunnen worden gebruikt om jongeren op te voeden en te sturen. Filosoof Jeremy Bentham vertaalde het optimaliseren van plezier als ‘nutoptimalisatie’ wat door moderne neoklassieke economen werd vertaald in de ‘rationele agent’. Artificial Intelligence is gebaseerd op deze rationele agent. Een belangrijke veronderstelling voor dit concept is dat de gemodelleerde economische agent er naar streeft uit de verzameling hem tot zijn beschikking staande alternatieven, die met het grootste nut te kiezen. In de theorie van Aristoteles betekent het hebben van een emotie het ervaren van pijn, plezier of beide. En de ‘rationele agent’ is dus in essentie gericht op het ervaren van pijn, plezier of beide. Ratio is dus niet per se het antoniem van emotie.

“Hoe we onze gevoelens interpreteren hangt af van waar en hoe we zijn opgegroeid – en als we dit niet begrijpen, wordt ons leven moeilijker.”

Dat zijn de woorden van Amerikaans-Canadees psychologe Lisa Feldman Barrett die met haar ‘Theory of Constructed Emotion’ beschrijft dat emoties op het moment zelf worden geconstrueerd. Dat gebeurt door kernsystemen die in het hele brein samenwerken, geholpen door een leven lang leren. Deze theorie zou betekenen dat je een veel grotere rol speelt in je emotionele leven dan gedacht en wellicht ook dat emoties voorspelbaarder kunnen worden dan ze nu lijken. En keuzes die mensen maken dus ook. En dat laatste heeft als gezondheidseconoom en – inmiddels ook – neuro-econoom mijn aandacht.

Emoties

Want vooralsnog vráág ik patiënten in mijn keuze-experimenten of emoties ‘een rol’ speelden tijdens het maken van een keuze. “Voelde je je in de 24 uur voor de keuze angstig? Of boos?” Daarbij ga ik er gemakshalve vanuit dat emoties objectief zijn – voor iedereen dezelfde betekenis hebben – en op verschillende momenten dezelfde gevoelsmatige lading dekken. Barrett stelt dat de universele componenten van de menselijke ervaring geen emoties zijn, maar veranderingen op een continuüm van aangenaamheid tot onplezierigheid, waarbij dat gevoel sterker of minder sterk aanwezig is. Een belangrijke term hierbij is ‘beïnvloeden’: de mens construeert zelf die toestand. Het is een basiskenmerk van bewustzijn, en mensen in verschillende culturen leren dit ruwe materiaal op verschillende manieren om te zetten in emotionele ervaringen. Je kunt dus een hoge opwinding en een hoge mate van plezierigheid hebben, en je hersenen kunnen ‘extase’ construeren, of een lage opwinding en een hoge mate van onaangenaamheid, waardoor je ‘ellende’ kunt creëren. Een lage mate van opwinding en veel plezier kan ‘tevredenheid’ zijn, en een hoge mate van opwinding plus veel onaangenaamheid kan gelijk staan aan ‘angst’. Een andere cultuur en taal zou een soortgelijke fysiologische toestand kunnen hanteren, volgens Barrett, maar het woord ervan zou verschillende connotaties kunnen hebben.

Functionele MRI

Deze processen kunnen we meten. Als gezondsheidseconoom met een aanstelling in een afdeling Radiologie raakte ik geïnteresseerd in de functional magnetic resonance imaging (fMRI) van onze neuroradiologen. Tijdens dit type MRI krijgen patiënten instructies die digitaal worden weergegeven in een bril, vergelijkbaar met een virtual reality (VR)-headset. De taken zijn eenvoudig, zoals in de linkerhand knijpen of bepaalde woorden bedenken. De functionele hersengebieden die in de scanner oplichten, worden vervolgens gecombineerd met reguliere MRI-beelden van de hersenanatomie van de patiënt. De oefeningen verhogen de activiteit in specifieke delen van de hersenen, waardoor de bloedstroom en zuurstof ernaartoe toenemen. Deze activiteit licht op op de beelden die door de scanner zijn gemaakt, waardoor artsen een overzicht krijgen van een exacte kaart van de hersenen van de patiënt. fMRI, of neuroimaging, wordt klinisch meestal gebruikt in voorbereiding op complexe hersenoperaties, maar in toenemende mate ook om functionele neurologische aandoeningen en gerelateerde somatische symptomen beter te begrijpen en soms te reconstrueren.

Een kijkje in het brein 

In mijn droomproject run ik een lab waarin ik met mijn collega’s in de Radiologie in de hersenen van de zorgconsument mee kijk als zij een zorgkeuze maakt. Dat kan simpelweg de keuze voor haar zorgverzekering zijn, maar ook haar keuze om van IC naar palliatieve zorg te gaan, of om haar kind met ernstige autisme spectrum stoornis in een zorginstelling te plaatsen.

Het doel van dit lab is om vast te stellen hoe het individu economische keuzes maakt om ons zorgaanbod beter af te stemmen op de vraag van de patiënt. Met ruim 100 miljard aan uitgaven in 2024 zorgt de Gezondheidszorg voor meer dan een kwart (26%) van de totale uitgaven van ons land. Als we beter in staat zijn om te voorspellen wat voor keuzes de patiënt, of zorgconsument, maakt, kunnen we ons aanbod daar beter op afstemmen en – wellicht – de zorg daadwerkelijk toegankelijker en betaalbaarder maken. Pareto-efficiëntie bestaat immers als vraag en aanbod optimaal op elkaar zijn afgestemd. Neuro-economie helpt ons om mensen te geven waar ze om vragen, niet wat wij ze willen aanbieden.

Patiënt ‘centraal’

Neuroimaging, in combinatie met psychometrische en gedragsgegevens, heeft de potentie om af te leiden welke emoties, gewoonten, vooroordelen, heuristieken en omgevingsfactoren bijdragen aan individuele en maatschappelijke voorkeuren. Economen kunnen daardoor in hun modellen nauwkeurigere voorspellingen doen van menselijk gedrag en keuzes. Actuarissen kunnen efficiënter doorrekenen en evalueren van risico’s. Maar wat hebben we daar allemaal aan?

In ons zorgsysteem waarbij we dagelijks horen dat ‘de patiënt centraal moet staan’. We kunnen modelleren wat voor een patiënt de relatieve waarde is van het een (bijvoorbeeld prijs) ten opzichte van het ander (bijvoorbeeld polisvoorwaarde) en wat het effect van wijzigingen in het zorgaanbod naar verwachting zal zijn op de vraag. Maar als we tegelijkertijd ook beter gaan begrijpen hoe emoties op het moment van de zorgkeuze zelf worden geconstrueerd, zal de patiënt pas echt centraal komen te staan.